<p>Nume si Prenume*<br />
    [text* your-name] <br /> 
Email-ul dumneavoastra<br />
    [email* your-email]  <br /> 
Telefon<br />
[tel* Telefon]  <br />
Perioada de abonament dorita<br />
[select menu-669 "selecteaza perioada de abonament" "3 luni" "6 luni" "1 an"]
 <br />
Mesaj Optional<br />
    [textarea your-message]  <br />
[submit "Trimite Cererea"]</p>